年　　月　　日

御宿町長　　　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　印　
（法人及び団体等にあっては名称及び代表者の氏名）

御宿町耕作放棄地解消対策事業補助金交付申請書

　御宿町耕作放棄地解消対策事業補助金の交付を受けたいので、御宿町耕作放棄地解消対策事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付申請額　金　　　　　　　　円

２　添付書類
（１）事業計画（変更・実績）書
（２）その他町長が必要と認める書類

事業計画（変更・実績）書

１　事業の目的

２　事業実施計画（変更・実績）
対象耕作放棄地	対象地番	対象面積	
		ａ	
		ａ	
		ａ	
		ａ	
		ａ	
合計	全　　　　　　　筆	計　　　　　　　ａ	
事業内容	　	
総事業費	円　　　　	
事業着手(予定)年月日	年　　月　　日　　　　	
事業完成(予定)年月日	年　　月　　日　　　　	
その他	　	

３　事業費
区分	種類・数量・価格等	予算額
（精算額）	備考	
○委託実施	　	円	　	
委託費	（見積書・請求書等添付）	円		
○自己実施	　	円		
人件費	　	円		
燃料費	　	円	　	
資材費	　	円	　	
				
総事業費	　　	円	　	

総事業費　　　　　　　円×　１／２　　＝　　　　　　　　円・・・・・・Ａ
　対象面積　　　　　　　ａ×５，０００円＝　　　　　　　　円・・・・・・Ｂ
　
　補助金交付額　　　　　　　　　円
※Ａ・Ｂのうちどちらか低い額。

　※自己実施の場合、燃料費・資材費については領収書を添付
　　人件費については、　　　　年度御宿町農作業標準賃金を基準とする。