年　　月　　日

御宿町長　　　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　印　
（法人及び団体等にあっては名称及び代表者の氏名）

御宿町耕作放棄地解消対策事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付確定通知を受けた御宿町耕作放棄地解消対策事業補助金の交付について、御宿町耕作放棄地解消対策事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　金　　　　　　　　　　　円

2　添付書類
　(1)　事業対象者本人の預金口座の写し
　(2)　その他町長が必要と認める書類

　　預金口座番号
　　　　　　　　(銀行・農協・金庫)　　　　　　　　　　　　(本店・支店・支所)
　　普通・当座　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　フリガナ
　　口座名義人