様式第２（第１８条及び第３４条関係）

誓　　約　　書

　　指定給水装置工事事業者申請者及びその

役員は、水道法第２５条の３第１項第３号

イからヘまでのいずれにも該当しない者で

あることを誓約します。

　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　
申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（氏名又は名称）　　　　　　　　　　　　　印　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
（住　所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　御宿町長　石田義　様

（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。