様式第10（第7条第2項）
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

　　　石田　義廣　様
年　　月　　日　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　

　　水道法第25条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
氏名又は名称		
住所		
代表者の氏名		
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日