給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
　　　石田　義廣　　　様
年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　

　　水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の　　の届出をします。
給水区域で給水装置工事の
事業を行う事業所の名称		
上記事業所で選任・解任す
る給水装置工事主任技術者
の氏名　　　　　　　　　　　	給水装置工事主任技
術者免状の交付番号	選任・解任の
年月日