申請書ダウンロード(保健福祉課)

申請書ダウンロード(保健福祉課)

保健福祉課は、御宿町における国民健康保険・介護保険・次世代育成支援・障害者福祉計画など を担当しています。
申請書ダウンロードページに於ける保健福祉課担当は、下記の通りです。
お問い合わせは、電話番号0470-68-6716(福祉介護班)/6717(保健事業班)になります。
 
・緊急通報装置について (関連リンクはこちら)

・緊急通報装置設置 申請書

☆保健予防係
・子ども医療費受給資格認定申請書兼台帳(第1号様式)
中学校3年生までの児童の医療費にかかる費用の一部を助成します。資格が発生した場合には速やかに申請してください。。
・子ども医療変更届(様式第4号)
対象児童・保護者の氏や住所・加入健康保険等登録内容に変更があった場合には速やかに提出してください。
・子ども医療費助成受給券再交付申請書(様式第3号)
受給券を紛失した時等、受給券の再交付が必要な場合に申請してください。
・子ども医療費助成金支給申請書(様式第6号)
子ども医療費助成申請後、受給券が交付されるまでの間に支払った医療費や、受給券が使用できない県外の医療機関等で支払った医療費については、子ども医療費支給申請の手続きをしてください。
・子ども医療費受給資格喪失届(様式第5号)
町外への転出等により資格喪失となる場合は、受給券を添えて届出してさい。
・御宿町肺炎球菌予防接種費用助成申請書(様式第1号)
65歳以上の方の肺炎球菌予防接種にかかる費用の一部を助成します。必ず接種を受ける前に申請書を提出してください。
・御宿町肺炎球菌予防接種費用助成金支給申請書(様式第5号)
契約医療機関以外で肺炎球菌予防接種を受けた場合は、領収書等を添付のうえ、助成金の申請をしてください。
☆医療保険係
・国民健康保険被保険者証再交付申請書
国民健康保険被保険者証を紛失等し、再交付の際に必要な申請書です。
・国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
医療機関に入院した際に、限度額認定証等を発行する為の申請書です。 国民健康保険税を滞納している方や、未申告の方には発行できない場合があります。
・国民健康保険特定疾病認定申請書
厚生労働大臣が指定する疾病の療養を受けている方で、国民健康保険特定疾病療養受療証を交付する為の申請書です。
・国民健康保険療養費支給申請書
医療機関に全額自己負担で受診した時や補装具購入など償還払申請に必要な書類です。
・御宿町短期人間ドック利用届
短期人間ドックの助成をうける為の事前申請書です。 事前に申請がないと助成費の支払ができませんのでご注意ください。 短期人間ドックを利用する前(15日前)に申請してください。
・短期人間ドック助成事業利用同意書
短期人間ドックの助成をうける為の事前申請書です。 事前に申請がないと助成費の支払ができませんのでご注意ください。 短期人間ドックを利用する前(15日前)に申請してください。
・国民健康保険法第116条該当届
学生で別に住所を定めたときに届出をする様式です。
・介護保険適用除外該当(非該当)届
40歳から64歳までの被保険者が介護保険適用除外施設に入所もしくは現在入所中で退所したときの届出です。
・葬祭費支給申請書
被保険者が死亡し、葬祭費の支給を受けようとするときに必要な申請書です。
・第三者行為による傷病届(千葉県国保連)
交通事故等第三者の行為により医療を受けたときに必要な届出です。

☆福祉係
・こども園入園について
・自営業、農業従事者申告書
こども園の入所受け付けは、随時行っています。
ただし、定員の範囲内となっていますので申込の際、係までお問い合わせ下さい。
※ 当該年度の4月1日現在の年齢です。
問い合わせ
保健福祉課福祉係 tel 68-6716
・放課後児童クラブ入会申込書
 共働き世帯などの児童が放課後を過ごす場として、小学校1年生から6年生を対象に御宿児童館内で放課後児童クラブを実施しています。
 入会受付は、随時行っています。ただし、定員(35名)の範囲内となっておりますので申込の際、係までお問い合わせ下さい。
問い合わせ
保健福祉課福祉係 tel 68-6716

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