小規模埋立て（一時たい積）事業状況報告書
年　　月　　日　　
　　　御宿町長　　　　　様

報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第11条により、次のとおり報告します。

小規模埋立て
事業の許可	　　　　年　　月　　日　　御宿町指令第　　号	
採取場所・
排出事業者名	前回までの
処分残量　ｍ3	月　日～　月　日	たい積場所
区分の有無	備考	
		搬入量　ｍ3	搬出量　ｍ3