年　　月　　日　　

　　　御宿町長　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　小規模埋立て等の事業を承継したいので、御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第17条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

小規模埋立て事業の許可	
　　年　　月　　日　　御宿町指令第　　　号	
承継前の事業者	住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	
承継の理由		
事業の承継を証する書面……………別添のとおり