年　　月　　日　　
　　　御宿町長　　　　　様

報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第11条の規定により、次のとおり報告します。

小規模埋立て事業の許可	　　　　年　　月　　日　　御宿町指令第　　号	
小規模埋立て区域の面積　　　　㎡（うち実施済面積　　㎡）	
小規模埋立て事業に使用される土砂等の量	　　　ｍ3（うち実施済面積　　ｍ3）	
今回の報告に係る期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
採　取　場　所・排　出　場　所
事　　業　　者　　名	採取計画量　　ｍ3	前回累計量 　ｍ3	今回報告量　 ｍ3	累計量
ｍ3	備考	

						

						

合　　　　　　計