年　　月　　日　　
　　　御宿町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け、御宿町指令第　　　号で許可を受けた事項について、変更したので、御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第８条の規定により、次のとおり届け出ます。

	変　　更　　後	変　　更　　前	
住所（所在地）			
氏名（名称）			
法人の代表者			
小規模埋立て事業に使用される土砂等の量
（一時たい積事業の場合は搬入、搬出の予定量）			
小規模埋立て事業に使用される土砂等の採取場所			
小規模埋立て事業に使用される土砂等の搬入計画			

　注　住所又は氏名の変更の場合にあっては、住民票又は戸籍抄本を法人の所在地、名称又は代表者の氏名の変更の場合にあっては、法人登録簿謄本を添付すること。