小規模埋立て事業廃止（中止）届

年　　月　　日　　

　　　御宿町長　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　小規模埋立て等の事業を廃止（中止）したいので、御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第15条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

小規模埋立て事業の許可	　　年　　月　　日　　御宿町指令第　　　号	
小規模埋立て事業の期間等	計　画　期　間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
廃止の期日　　年　　月　　日
（中止期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日）	
小規模埋立て事業を廃止した場合は埋立て事業区域の構造
……………別添図面のとおり	
小規模埋立て事業を中止した場合は、小規模埋立て事業区域以外の地域への当該小規模埋立て事業に使用された土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置
……………別添施工図面のとおり	
一時たい積事業のうち土砂等がたい積されている面積　　　　　　　　　　　　㎡