小規模埋立て事業地質等検査報告書
年　　月　　日　　
　　　御宿町長　　　　　様

報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第12条の規定により、地質等の検査結果を次のとおり報告します。

小規模埋立て事業の許可	　　　　年　　月　　日　御宿町指令第　　号	
土砂等及び排水の採取場所……………別添面積及び現場写真のとおり	
地質分析結果証明書………………別添のとおり