年　　月　　日　　
　　　御宿町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　

名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例施行規則第２条第２項の規定により、公共的団体の認定を受けたいので、次のとおり申請します。
　１　申請者の資本金、基本金その他これらに準ずるものの出資総額及び出資者のうち地方公共団体別の出資金額
　　(１)　出資総額　　　　　　　千円（　　年　　月　　日現在）
　　(２)　地方公共団体別出資金額

地　方　公　共　団　体　名	出　　資　　金　　額	
	千円　	
	千円　	
	千円　	
合　　　　　　　　計	千円　	

　２　小規模埋立て等に係る事業の実績

　添付書類
　　１　定款又は寄附行為
　　２　登記簿謄本
　　３　事業報告書、損益計算書及び貸借対照表