実　　 績　　 報　　 告　　 書

年　　月　　日　　

　　　御宿町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
補助対象者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付御宿町指令第　　　　号により補助金の交付決定を受けました家庭用小型合併処理浄化槽設置事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

　１　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　円

　２　工事完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

　添　　付　　書　　類
　　(１)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務契約書の写し
　　(２)　浄化槽法定検査依頼書の写し及び当該検査に係る振込票兼受領書の写し
　　(３)　工事の領収書又は請求書の写し
　　(４)　法第11条に係る浄化槽法定検査受検契約書の写し
　　(５)　工事完成平面図
　　(６)　施行状況の写真
　　(７)　施工結果報告書
　　(８)　転換結果報告書（別記第６号様式の２）
　　(９)　その他町長が必要と認める書類