御宿町環境保全推進事業補助金交付請求書
（　　　　　　　　　　　　　　事業）

年　　月　　日　　
　　　御宿町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付け御建環第　　号で額の確定のありました、御宿町環境保全推進事業補助金について、御宿町補助金等交付規則第14条の規定により請求いたします。

	請求額	円　　		

　　振込先
銀行　・　農協　　　　　　支店　・　支所　　	
当座　・　普通	口座番号		
こうざめいぎにんしめい
口座名義人氏名