年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様

発注元事業者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者又は現場責任者　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　次の工事現場から発生する土砂について、次のとおり処分することといたしました。
　　なお、これらの土砂は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45年法律第137号）第２条第１項に規定する廃棄物ではありません。

工事名		
工事施工場所		
発注者		
工事施工期間		
当該工事に係る土砂発生量	ｍ3（うち処分契約量　　ｍ3）	
今回の証明に係る土砂の量	ｍ3（5,000ｍ3以内）　　　　 	
発生土砂の土質分析		
結果証明書の有無		
発生土砂等の区分		
発生土砂運搬契約者名	氏名
住所	
発生土砂最終処分事業者名	氏名
住所	

　注　発生土砂等の区分の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表第１に規定する区分を記載すること。