年　　月　　日　　

魅力ある地域づくり推進事業補助金概算払交付請求書

　　　御宿町長　　　　　様

住　　　所　　　　　　　　　　　
地域団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け、御　第　　　号により決定した魅力ある地域づくり推進事業補助金の概算払交付について、次のとおり請求します。

記

　１　補助金の確定額　　　　　　　　　　　円
　２　概算払交付請求額　　　　　　　　　　円
　３　添付書類
　　(１)　魅力ある地域づくり推進事業補助金決定通知の写し