別記第１号様式（第５条）　

補　助　金　交　付　申　請　書

年　　月　　日　　

　　　御宿町長　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年度において、家庭用小型合併浄化槽を設置したいので、御宿町家庭用小型合併浄化槽設置事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
１　		
２　	名称　　　　　　　　　　認定番号	
３　	人　槽	
４　交　付　申　請　額	金　　　　　　　　　　　　　円	
５　住　宅　所　有　者	１　本人　２　共有（　　人）　３　その他（　　　）	
６　住　宅　の　種　類	１　専用住宅	
	　　　　　　　　　（居住部分の面積　　　　　　㎡）
２　店舗等併用住宅
　　　　　　　　　（その他の面積　　　　　　　㎡）	
７　	　　　　年　　月　　日	
８　工事完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
９　放　　　流　　　先	１　河川　２　道路側溝　３　その他（　　　　　　）